Vatsalihasten erkauman leikkaustekniikoista
Olen tutkimustyössäni keskittynyt vatsalihasten erkauman leikkaushoitoon. Olen leikannut toista sataa erkaumapotilasta erilaisilla tekniikoilla, ja tehnyt pitkäaikaisseurantaa niiden tuloksista.
Hilkka Peltoniemen kehittämä HELP-menetelmä on valikoitunut useimmissa tapauksissa parhaaksi tavaksi korjata erkauma. HELP mahdollistaa erkauman, tyrän, ja sivusuuntaisen löysyyden (lateraalinen laksiteetti) korjaamisen samanaikaisesti ja kestävästi.
HELP-menetelmä julkaistiin osana väitöskirjaani Hilkan kanssa yhteistyössä kirjoittamassamme artikkelissa.
Olen kerännyt tähän perustietoa erilaisista tavoista korjata vatsalihasten erkauma.
Tähystysmenetelmät
Erkauman ja tyrän hoidoksi on julkaistu lukuisia tähystysmenetelmiä, jotka eroavat toisistaan tähystyksen yksityiskohtien, iholle tulevien arpien sijainnin, verkon sijoittamisen ja itse erkauman korjausmenetelmän suhteen. Nimiä tekniikoille on valtavasti ja tekniikolle on ehdotettu yhteistä kattonimeä Endoscopic Onlay Repair (ENDOR) (Dey, A. Abbreviations and synonyms of various surgical techniques in management of rectal diastasis with primary ventral hernias. Hernia 25, 1103–1104 (2021)). Yhteistä tähystyskirurgisille tekniikoille on toimenpiteen suorittaminen pienistä ihoavauksista, ja apuna käytetään pitkiä erikoisinstrumentteja.
Tähystystekniikat ovat mullistaneet kirurgiaa esimerkiksi vatsaelinkirurgiassa ja operatiivisessa gynekologiassa. Raskauksien jälkeisessä erkaumassa tähystysmeneltelmät eivät kuitenkaan ole esnsisijaisia menetelmiä, ihon ja lateraalisen laksiteetin vuoksi. Tähystystekniikoissa ihoa ei poisteta, vaan ideana on nimenomaan ihon suhteen mini-invasiivisuus. Kun erkauma korjataan, korjaus tapahtuu lihaskalvotasossa- ja tässä kudoskerroksessa pinta -ala käytännössä pienenee. Korjauksen jälkeen ihoa on lihaskalvon päällä tällöin suhteellisesti enemmän, ellei sitä poisteta. Huomionarvoista on, että raskauden venyttämässä vatsanpeitteessä on usein rentoutta ihossa jo valmiiksi.
Viimeistellyin leikkaustulos on saavutettavissa valtaosassa raskauksien jälkeisessä erkaumassa poistamalla ylimääräinen iho ja sen alla oleva rasvakudos. Jos ihoa on vähän, ns mini-abdominiplastia-tekniikka on hyvä vaihtoehto, mutta selvästi tavallisempi on abdominplastia-tekniikka. Arpi on toki pidempi kuin tähystysmenetelmissä, mutta se pyritään sijoittamaan mahdollisimman huomaamattomasti alavatsalle ja ryhdistämään samalla tarvittaessa häpykumpua. Ala-arpi paranee pääsääntöisesti hyvin siististi.
Tähystystekniikka sopii niille harvoille raskauden jälkeisille erkaumapotilaalle, joilla on tyrä, tiukka ihon laatu, ja niukka ihomäärä.
Eiran sairaalassa on erittäin kokeneita tyränkirugiaan erikoistuneita vatsaelinkirurgeja, jotka hallitsevat ENDOR-tekniikat.
Robotti-kirurgia
Tähystysmenetelmät ovat edelleen kehittyneet moderneiksi robottikirurgisiksi tyrän ja erkauman korjausmenetelmiksi myös ylipainoisilla ja jättityräpotilailla. Leikkausrobotin avulla päästään tarkasti etenemään hankalissakin kudosolosuhteissa ja asettamaan laajoja verkkoja vatsalihasten taakse.
Leikkausrobotteja on käytössä yliopistoklinikoissa. Robottitekniikoista on harvoin hyötyä raskauden jälkisen erkauman korjauksessa, missä riittävän ihoylimäärän poisto ja lateraalisen laksiteetin hallinta on olennaisempaa, ja laajoista suorien vatsalihasten taakse sijoittuvista verkoista on harvoin hyötyä.
PSUM-verkkotekniikka
Plication Supported by Mesh (PSUM)- verkko on mini-invasiivinen verkkotekniikka.
Suorien vastalihasten ommelkorjauksessa vatsalihasten väliin ja osittain alle muodostuu tässä ikään kuin kapea kuja. PSUM- verkko asetetaan leikkauksessa tähän kujaan tukemaan ommelkorjausta. PSUM-verkkokorjauksessa ei avata suorien vatsalihasten lihastuppea, ei sijoiteta isoa verkkoa lihasten taakse tai mennä vatsaonteloon. Verkko ei myöskään tule suoraan ihonalaisen rasvan alle, missä se olisi herkästi tuntuva ja havaittavissa.
PSUM-tekniikka soveltuu mielestäni niille hoikille naisille, joilla on raskauden jälkeinen erkauma, ja kookas tyrä. PSUM verkkotekniikasta on kertynyt vasta vähän tutkimustietoa, ja potilaskohtainen tekniikkavalinta on olennaista.
Ommel- eli plikaatiotekniikat
Plastiikkakirurgien klassikkomenetelmä erkauman korjaukseksi on abdominoplastian yhteydessä tehtävä plikaatio eli suorien vatsalihasten ompelu vierekkäin.
Erkaumaa on korjattu sulavilla ja sulamattomilla ommelmateriaaleilla, punotuilla, sileillä ja väkälagoilla. Edellä mainituista langoista on vielä lukuisia vaihtoehtoehtoja lankamateriaalin paksuuden suhteen. Lisäksi ommel-kerrosten lukumäärässä on kirurgi/tekniikkakohtaisia eroja.
HELP-abdominoplastia erkaumakorjaus
HELP-tekniikassa erkauma korjataan 3 kerroksessa ompelemalla, ja olennainen tekniikan painotus on lateraalisen laksiteetin - sivusuuntaisen löysyyden - huomioiminen, eli riittävän napakkuuden palauttaminen koko lihaskalvoon, ei ainoastaan suorien vatsalihasten väliseen linea albaan. Lateraalisen laksiteetin huomioinen on hyvin vaikeaa ilman avokirurgiaa, eli abdominoplastiaa.
“HELP-menetelmä on valikoitunut useimmissa tapauksissa parhaaksi tavaksi korjata erkauma“
Ensimmäisen kerros HELP-korjauksessa tehdään sulamattomalla, punotulla langalla 8-muotoisilla ompeleilla. 8-ompeleilla saadaan hallintaan sekä sivu- että pitkittäissuuntainen lihaskalvon venyneisyys, ja sulamattomat ompeleet takaavat pitävän ompeluksen. Toinen kerros tehdään sulavalla, paksulla väkälangalla. Tämä kerros ompeleista piilottaa 8-ompeleiden solmut sisäänpäin. Näin hoikallakaan potilaalla lankojen päät eivät tunnu lihaskalvotasolla ihon läpi. Tekniikan etu on, että sillä saadaan erkaumaan liittyvät dimensiot haltuun, ts. lateraalisen laksiteetin - sivusuuntaisen löysyyden - huomioiminen kalvoja kiristettäessä on mahdollista. Samalla voidaan tarvittaessa korjata erkauman kanssa samalla myös tyrä.
Näin korjattujen erkaumien pitkäaikaisseurantatulokset ovat olleet hyviä.
HELP-abdominoplastiatekniikka julkaistiin osana erkaumaan ja sen leikkaushoitoon keskittynyttä väitöskirjaani yhdessä Hilkka Peltoniemen kanssa.
Katso myös erillinen kirjoitukseni vatsalihasten erkaumaleikkauksen kriteereistä julkisella puolella.
Mini-abdominioplastia vs. abdominoplastia
Yllä olevat tekniikkakuvaukset koskevat lihaskalvotasolla tehtävää korjausta. Ihon arpien suhteen voidaan tehdä itsenäiset ratkaisut.
Tähystysmenetelmiä lukuunottamatta em. lihaskalvokorjaukset voidaan toteuttaa sekä mini-abdominoplastia- että abdominoplastia-ihoavauksista. Erkaumakorjauksen kohdalla kyse ei toki ole varsinaisesta miniabdomiplastiasta, missä leikkaus toteutetaan vain navan alapuoliselle alueella – sitä mini-abdominoplastia varsinaisesti tarkoittaa. Erkauma täytyy aina korjata koko matkalla rintojen välissä olevasta miekkalisäkkeestä häpykunpuun asti.
Mini-abdomiplastialla erkaumakorjauksen kohdalla tarkoitetaan tekniikkaa, missä navan pohjalle ei tule arpea, napa irrotetaan ihon mukana ja kiinnitetään uudestaan arvettomasti yleensä muutama senttimetri aiempaa kohtaa alemmas. Mini-abdominoplastiassa poistettava ihomäärä on pieni ja bikinilinjaan tuleva poikittainen arpi on lyhyempi.
Katso myös kirjoitukseni otsikolla Abdominoplastian kriteerit julkisella.