Vatsalihasten erkauma ja tyrä
Monella erkaumapotilaalla on tyrä, ja toisin päin – tyrään usein liittyy erkauma. Tyrä on reikä lihaskalvossa, ja erkauman tapauksessa reikä on nimenomaan suorien vatsalihasten välisessä linea albassa.
Erkaumassa lihaskalvo on venähtänyt, usein hapero ja huonolaatuinen, ja näin ollen erityisen altis repeämille. Siksi tyrä ja erkauma kulkevat usein käsi kädessä.
Oireinen tyrä kannattaa yleensä leikata. Tyrän riskinä on suolenmutkan luiskahtaminen tyräaukosta vatsanpeiteisiin ja jumiutuminen aukkoon. Tällöin suolen seinämän verenkierto heikkenee tai lakkaa, mikä aiheuttaa voimasta kipua, ja jopa riskin suolen puhkeamiseen. Napatyräleikkaus on yksi tavallisimmista kirurgisista toimenpiteistä.
Tyriä hoitavat vatsaelinkirurgit ja tyräkirurgit. Moderni tyräkirurgia on oma, nopeasti kehittyvä erikoisalansa. Samanaikaisen erkauman ja tyrän hoitomenetelmässä tulee kuitenkin aina huomioida erkauman syy, ja tässä pienessä tyräpotilaiden alajoukossa plastiikkakirurgialla on paikkansa. Siitä lisää alla.
Olen tutkimustyössäni keskittynyt vatsalihasten erkauman leikkaushoitoon, ja tehnyt plastiikkakirurgian alan väitöskirjan erkauman leikkaushoidosta. Olen leikannut toista sataa erkaumapotilasta erilaisilla tekniikoilla, ja tehnyt pitkäaikaisseurantaa niiden tuloksista. Olen korjannut lukuisia aiemmin leikattuja erkaumia, ja törmännyt erilaisiin tyräkorjauksiin erkaumaleikkauksen yhteydessä.
Erkaumakorjaukstekniikkana HELP-abdominoplastia mahdollistaa tarvittaessa erkauman, tyrän, ja sivusuuntaisen löysyyden (lateraalinen laksiteetti) korjaamisen samanaikaisesti ja kestävästi.
Olen myös kirjoittanut erillisen tekstin erilaisista vatsalihasten erkauman leikkaustekniikoista.
Tyypillinen tyräpotilas on ylipainoinen mies
Vatsalihasten erkauma voi johtua paitsi raskauden jälkitilasta, myös ylipainon aiheuttamasta vatsaontelon tilavuuden kasvusta ja ikääntymisestä. Tavallinen napatyräpotilas onkin mies, jonka vatsaonteloa ympäröivä lihaskalvo on venyttynyt runsaasta vatsaontelon sisäisestä volyymistä johtuen, ja siksi revennyt. Tällöin lihaskalvo todennäköisesti myös jatkossa pysyy pingottuneena, ja pelkästään ompelemalla korjattu tyrä uusii helposti, kun vatsaontelon paine puskee heikkoa kalvokudosta vastaan, rasittaen ompeleita.
Tilanne on vähän sama kuin S kokoinen napitettava paita L-kokoisella ihmisellä.
"Tyypillinen tyräpotilas on ylipainoinen mies. Tyräkirjallisuudessa ei kuitenkaan perinteisesti ole tehty eroa potilaiden välillä.”
Jotta ylipainoisen ihmisen reikiintynyt lihaskalvo, eli siis tyrä, voidaan korjata, on kirurgisessa korjausmenetelmässä saatava vatsaontelon paine jakautumaan laajemmalle kudoasalalle. Ratkaisu on heikentyneen kudoksen tukeminen verkolla.
Itse verkkoja on erilaisia (nappiverkko, tarraverkko, vatsaontelon sisäinen verkko). Tekniikoita verkon asemoimiseksi on avoimia, tähystys ja robottimenetelmiä, ja lisäksi verkko voidaan sijoittaa eri kerroksiin vatsanpeitteissä.
Tyräkirurgiassa on kehitetty lukuisia tähystys- ja robottikirurgisia menetelmiä samanaikaisen tyrän ja erkauman hoitoon, joissa ideana on pienistä iholle tulevista aukoista käsin korjata tyrä mini-invasiivisesti siten, että heikentynyt lihaskalvo samalla tuetaan verkolla.
Tyräkirjallisuudessa ei kuitenkaan perinteisesti ole tehty eroa potilaiden välille. Raskauden jälkeisen tyrän yhteydessä tulee aina huomioida vatsalihasten erkauman mahdollisuus, ja valita kirurginen tekniikka erityisen huolella. Plastiikkakirurgina hoidan ainoastaan raskauden jälkeisestä suorien vatsalihasten erkaumasta johtuvia tyriä.
Synnyttäneen naisen napatyrä on erikoistapaus!
Jos napatyrä - tai sydänalatyrä - on ilmaantunut raskausaikana, on myös vatsalihasten erkauma todennäköinen. Ainakin sen tila on selvitettävä. Mikäli näin on, kannattaa usein korjata koko erkauma, eikä vain tilkitä napatyrää ns. nappiverkolla. Näitä tehdään valitettavasti paljon.
Synnyttäneen naisen napatyrä onkin erikoistapaus.
Yksi syy on tyrän uusimisen riski. Olen nähnyt useita naispotilaita, joilla napatyrä on korjattu verkolla, ja jonkun ajan kuluttua verkon yläreunan kohdalle repeää uusi tyrä. Tämä ei ole kovin yllättävää, sillä joskus lihaskalvo on varsinkin leveästä erkaumasta johtuen todella hauras, ja leikkaustilanteessa havaitaan keskiviivassa useita reikiä.
Ratkaisu ei tällöin ole laittaa isompaa tilkepalaa eli verkkoa, vaan korjata koko keskiviiva – ja siten erkauma: tällöin hapero lihaskalvo korjataan kokonaisuudessaan, samalla kurotaan lihaskalvon ylimäärä (erkauma) kasaan, ja tyrien uusimisen riski minimoituu. Olen itse korjannut napatyrät ilman verkkoa n. 3 cm asti.
Napatyrän leikkaaminen pienellä verkolla on pienempi toimenpide kuin koko erkauman korjaaminen vatsa- eli abdominoplastialla. Jos erkaumasta ei ole oireita, erkauma on maltillinen eikä esimerkiksi ole ylimääräistä ihoa, josta haluaisi samalla eroon, on tietenkin pienempi toimenpide paremmin paikallaan. Potilaskohtainen arvio ja vaihtoehtojen käyminen läpi yhdessä jäsentää päätöksentekoa.
Olen kirjoittanut erikseen vatsalihasten erkauman leikkauskriteereistä julkisella.
Erkauma ja aiemmin tehty tyräkorjaus
Olen tehnyt erkaumaleikkauksia tilanteessa, missä aiemmin on korjattu napa- tai sydänalatyrä. Aiemmassa leikkauksessa vuosia aikaisemmin asetettu verkko voi arpeuttaa ja jäykistää kudoksia tehden erkumakorjauksesta vaikean. Erityisesti napatyrän korjauksessa paljon käytetty nappiverkko on reunoiltaan muotojäykkä rengas, joka lukitsee lihaskalvon ”venyneeseen” tilaan.
Jos oireiseen erkaumaan havahdutaan jälkikäteen, on erkaumaleikkaus usein työläs. Korjaus on yhä mahdollista tehdä, teknisiä vaihtoehtoja leikkauksessa on muutama, mutta tulos erkaumakorjauksen suhteen ei ole niin luotettava. Joskus verkon saa poistettua ilman merkittävää kudostraumaa. Joskus kudoskerroksia saa muokattua leikkauksessa sen verran, että erkaumakorjauksen saa tehtyä - tämä on usein riittävä toimenpide, mutta lisää toimenpiteen kestoa ja vaikeusastetta. Joissakin tapauksissa mukaan tarvitaan kokenut tyräkirurgi.
Raskauden jälkeisen erkaumapotilaan tyrä kannattaa usein leikata abdominoplastiassa, ja korjata samalla koko erkauma
Edellä kuvatut perinteiset tyräkirurgiset menetelmät ovat näyttöön perustuen toimivia, ja plastiikkakirurgiseen abdominoplastiaan verrattuna mini-invasiivisia, ja siten usein houkuttelevia.
Plastiikkakirurginen abdominoplastia ja miniabdominoplastia tarjoavat raskauden jälkeisen erkauman korjaamiseen kuitenkin seuraavia etuja:
1. Ylimääräinen iho voidaan poistaa
Vaikka vatsanpeitteissä ei olisi ylimääräistä ihoa ennen erkauman korjausta, erkauman korjaamisen jälkeen sitä usein on. Erkaumakorjauksessa lihaskalvokerros pienenee pinta-alaltaan, kun ylimääräinen lihaskalvo ommellaan piiloon ja lihaksia tukeva napakkuus palautetaan faskiaan. Syntyy epätasapaino ihon suhteen, ellei ihoa poisteta samassa suhteessa. Iho jää epäesteettisesti hulputtamaan.
2. Lateraalinen laksiteetti on mahdollista korjata samalla
Toinen syy abdominoplastian paremmuuteen erkamakorjauksessa verrattuna mini-invasiivisiin tekniikoihin on lateraalisen laksiteetin - sivusuuntaisen löysyyden - huomioiminen. Osalla erkaumapotilaista lihaskalvo on venähtänyt myös linea alban ulkopuolella. Tämä tulee korjata samalla sekä esteettisistä että toiminnallisista syistä. Avokirurgiassa – eli abdominoplastian yhteydessä – sopivan napakkuuden voi testata, ja siten räätälöidä lihaskalvon potilaan tilanteen mukaan. Tämä toki edellyttää, että leikkaava kirurgi ymmärtää ja huomioi asian. Lateraalinen laksiteetti tunnetaan huonosti, ja siitä on saatavilla hyvin vähän tutkimustietoa.
Helpointa sekä potilaalle että kirurgille on, että vatsanpeitteiden ensimmäinen leikkaus on samalla viimeinen. Vatsanpeitteet kannattaa tutkia huolellisesti ennen leikkausta, keskustella vaihtoehdoista, jotta potilas voi perustellusti arvioiden valita tilanteeseensa parhaiten sopivan ratkaisun.
Vatsalihasten erkauma, tyrä, ja suunnitteilla raskaus
Jos tyrä on siinä määrin oireinen, että se tulee korjattavaksi raskauksien välissä, leikkaustekniikoista kannattaa keskustella oman tyräkirurgin kanssa. Jos on selvää, että lapsiluvun täytyttyä erkauma tulee joka tapauksessa leikattavaksi, yksi vaihtoehto on tehdä pelkkä ompelemalla tehty korjaus, vaikka se onkin uusimisen suhteen riskialttiimpi. Ommelkorjaus ei haittaa tulevaa erkaumakorjausta.